Rivieren en Dichterswijk
Zorg voor kwetsbare ouderen met dementie
Zorg voor kwetsbare ouderen met dementie

Heldere afspraken over signaleren en diagnose, nauwe samenwerking tussen zorgverleners, en een casemanager voor elke patiënt. Dat is de kern van het zorgprogramma voor ouderen met cognitieve stoornissen, opgesteld door het samenwerkingsverband Rivieren- en Dichterswijk GEZond in samenwerking met externe partners, zoals buurtteam en thuiszorg.
Met de verwachte forse toename van ouderen met dementie, die bovendien steeds vaker zelfstandig blijven wonen, is een goed vangnet van zorgverleners met heldere werkafspraken in de wijk belangrijk.

Tijdige signalering
Goede zorg begint met tijdige signalering. Vaak gaat het om een ‘niet pluisgevoel’. Het is belangrijk dat zorgverleners, maar ook buren en familie, alert zijn op signalen. Om iedereen te helpen dementie te signaleren, is een speciale boekenlegger met signaleringskaartje ontwikkeld. Voor zorgprofessionals is er bovendien een observatielijst voor vroege symptomen van dementie (OLD).

Diagnose
Bij vermoedens van een cognitieve stoornis kunt u contact opnemen met de huisarts. Deze stelt in principe de diagnose, vaak na een screening door de POH-Ouderenzorg of POH GGZ. De huisarts schakelt vervolgens via Buurtzorg, Careyn of AxionContinu een casemanager in.

Casemanager
In het zorgprogramma is een sleutelrol weggelegd voor de casemanager. Als spin in het web is hij of zij het eerste aanspreekpunt voor patiënt, mantelzorgers en zorgverleners, en houdt overzicht. De casemanager begeleidt de cliënt en de mantelzorger(s), regelt zo nodig andere hulp zoals dagopvang en vrijwilligers, en monitort het dementiebeeld. Verder bouwt een casemanager een vertrouwensband
op, kan bij overbelasting van de mantelzorger(s) snel ingrijpen, voorkomt crisissituaties en kan de juiste hulp regelen.

De driehoek
De driehoek ‘thuiszorg-buurtteam- huisarts’ gaat een belangrijker rol vervullen. Het buurtteam werkt als instantie voor cliëntbegeleiding en mantelzorgondersteuning nauw samen met de casemanager. Ze overleggen regelmatig en verdelen de taken. De huisarts en POH verzorgen medische controles, houden in de gaten of de zorg voldoende is, en overleggen eveneens met de casemanager. De huisarts is medisch eindverantwoordelijke.